泰州市民保产品说明书

01参保对象

泰州市基本医疗保险的参保人员，按照自愿原则,可以参加“泰州市民保”。

02参保条件

参保不设置年龄、既往病史、健康状况、职业类型等限制条件。参保人须正常参保泰州市基本医疗保险，方可参保“泰州市民保”。对于不符合参保条件的人员，承保公司不承担保险责任。

03参保周期

项目参保周期设为2021年10月29日至2021年12月26日。本项目实行参保期内集中参保，统一生效。

04保险期间

本项目的保险期限为1年，保险期间自2022年1月1日0时起至2022年12月31日24时止。

05等待期

本产品不设置等待期。

06参保份数

每位被保险人仅限1份，超出1份的部分保险公司不承担保险责任。

07产品详情

方案一

方案二

08特别约定

1.关于异地就医的约定

（1）长期居外人员，办理了异地就医备案手续的，在备案地医保定点医院发生的医疗费用待遇同市内就医。

（2）市外转诊转院备案人员在就医地医疗机构就医的（仅限中国大陆境内的医疗保险定点医院），经医保报销后的个人负担合规医疗费用，医疗费用赔付比例降低5个百分点。

（3）自行前往市外医疗机构就医人员或转诊备案、长期居外异地备案的被保险人在非备案地发生的医疗费用，医疗费用报销比例降低10个百分点（经审核符合急诊抢救标准的医疗费用除外）。

2.关于泰州医保身份失效的约定

（1）购买“泰州市民保”成功后，在保单有效期内，若被保人的泰州医保断缴，导致泰州医保身份失效，则不能正常享受“泰州市民保”保障利益；

（2）购买“泰州市民保”成功后，被保人到外地工作或生活，中断了泰州基本医保，参加了工作城市的基本医保，则按照工作地基本医保政策报销后，回到泰州按照泰州市民保相关责任进行理赔。

3. 关于费用补偿原则的约定

保险公司在向受益人给付保险金时，若被保险人所发生的保障内费用已从其他途径获得补偿，且其他途径获得补偿的金额，加上保险公司按本保险产品约定给付的保险金之和超过了该被保险人实际发生的医疗费用，保险公司将按该被保险人实际发生的医疗费用扣除其他途径获得补偿的金额后的余额向该被保险人的医疗保险金受益人给付保险金，即包括本保险产品在内的各种途径所给付的所有医疗费用补偿金额之和不得超过该被保险人实际发生的医疗费用。

其他途径获得补偿的金额包含：从本保险产品之外的商业性医疗费用补偿型医疗保险、公费医疗、基本医疗保险、政府主办补充医疗及其他政府机构或者社会福利机构获得的医疗费用补偿金额。

09责任免除

1．住院医疗费用的除外责任，主要包括七个方面：

一是院外会诊费、自请特别护士护工、VIP病房等服务项目费用以及伙食等其他特需或者非医疗费用；二是美容、非功能性整容矫形手术，减肥、增胖、增高项目，以及各类医疗咨询、鉴定等非疾病治疗项目的费用等；

三是眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具，自用的保健按摩、检查和治疗器械等，眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目；

四是各类器官（组织）移植的器官源（组织源）、在非定点医疗机构产生的费用，以及法律法规规定的其他情形；

五是未遵医嘱，私自使用药物导致相关反应产生的费用；

六是产前产后检查、妊娠、分娩治疗不孕不育症产生的费用；

七是遗传性疾病、先天性疾病产生的费用。

2．医保目录范围外住院医疗费用除外责任：

5种罕见病和省医保局规定的罕见病免责，其中5种罕见病：1非典型溶血性尿毒症；2阵发性睡眠性血红蛋白尿；3努南综合征；4转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病；5黏多糖贮积症II型；

3．《国寿美好生活团体医疗保险（惠民版）利益条款》

一、因下列情形之一，导致被保险人支出住院医疗费用、门（急）诊医疗费用、特定住院医疗费用、特殊疾病门诊医疗费用、慢性疾病门诊医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任：

（一）保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；

（二）在本合同有效期外发生的医疗费用；

（三）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（四）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（五）被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；

（六）被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

（七）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）；

（八）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

（九）被保险人参加潜水、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩或攀爬建筑物、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

（十）被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症；

（十一）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术；

（十二）被保险人在本合同生效一百二十日内因腺样体肥大、疝气、扁桃腺疾病、女性生殖器官疾病进行治疗，但被保险人以后接受此四类疾病治疗或者外科手术者不在此限；

（十三）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械；

（十四）耐用医疗设备（指康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备）的购买或租赁费用；

（十五）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；

（十六）被保险人的遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；

（十七）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

（十八）因医疗事故导致的医疗费用；

（十九）被保险人的精神和行为障碍；

（二十）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（二十一）核爆炸、核辐射或核污染；

（二十二）被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗。

二、因下列情形之一，导致被保险人支出特定药品费用的，本公司不承担给付保险金的责任：

（一）被保险人未经专科医生开具处方用药；

（二）被保险人在非本保险合同认可的医院、药房购买药品；但保险合同中未指定医疗机构、药房的不在此列；

（三）使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物

（四）相关医学材料不能证明特定药品对被保险人所罹患的疾病治疗有效；

（五）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的特定药品费用；

（六）药品处方的开具与国家药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症或用法用量不符；

（七）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

（八）因医疗事故导致的特定药品费用；

（九）被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗。

10释义

1. 指定专科医生

指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（4）相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。

2. 单一药品费

单一药品费指化学名一致的药品费用总额。

3. 住院

指被保险人入住医院正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，但不包括下列情况：

（1）被保险人入住急诊观察室、家庭病床、联合病房；

（2）被保险人入住康复病房（康复科）或接受康复治疗；

（3）被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或1日内住院不满24小时，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外；

（4）其他不合理的住院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、床位费等情况。

4. 基本医疗保险定点医疗机构

中国大陆境内的基本医疗保险定点医疗机构。

5. 泰州市基本医疗保险

指泰州市职工基本医疗保险和泰州市城乡居民基本医疗保险。