2021泰州城乡居民医保待遇标准一览

一、门诊统筹

（一）报销规定：一个结算年度内，参保人员连续合理治疗至痊愈（未有间断为一次，一般不超过7天），在本市门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内符合规定的门诊医疗费用

（二）医保待遇：

1、起付标准：30元

2、报销比例：超过起付标准以上部分报销50%，年内累计最高报销500元。

3、在实行乡镇一体管理的村卫生室、社区卫生服务站不设起付标准，年内累计最高报销150元。

二、门诊慢性病

（一）包含病种：风湿性关节炎/类风湿性关节炎、阿尔茨海默症、白塞氏病、癫痫、多发性肌炎/多发性皮肌炎、风湿性心脏病、干燥综合征、肝硬化（失代偿期）、肝功能衰竭、高血压（高危、极高危）合并靶器官损害或临床并发症、慢性心力衰竭、骨结核、冠心病（限冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗和支架手术后抗凝治疗）、克罗恩病、溃疡性结肠炎、扩张型心肌病、淋巴结核、慢性病毒性肝炎、慢性肾脏病2期及以上、慢性肾炎、慢性萎缩性胃炎、慢性阻塞性肺病、脑血管意外后遗症、脑梗死、帕金森氏病、强直性脊柱炎、视网膜黄斑变性、糖尿病出现并发症、系统性红斑狼疮、系统性血管炎、系统性硬化症、银屑病、原发性血小板增多症、原发性血小板减少症、运动神经元病、再生障碍性贫血、真性红细胞增多症、重症肌无力、自身免疫性肝炎、自身免疫性溶血性贫血、耐多药肺结核、脑性瘫痪、心脏瓣膜置换术后、肺纤维化、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、颅内良性肿瘤等慢性病种

（二）医保待遇：

1、报销比例：一级及以下60%；二级及以上50%；转市外定点医疗机构45%

注意：门诊慢性病设立年度限额政策，限额标准另行制定。

2、特殊情况：

（1）符合高血压、糖尿病（以下简称“两病”）诊断标准且需采取药物治疗的患者，但不符合上述慢性病条件的“两病”患者：

起付标准：200元

报销比例：一级及以下定点医疗机构（含实行乡镇一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站）报销60%；二级定点医疗机构报销50%。

（2）患有“两病”之一的：医保基金最高支付限额为800元。

（3）同时患有“两病”的：医保基金最高支付限额为1000元。

（4）“两病”患者按规定办理异地就医备案后，在市外二级及以下定点医疗机构门诊就医的，待遇标准与市内一致：

按规定办理转外就医的，报销比例降低5个百分点；

未按规定要求直接到市外定点医疗机构门诊就医的，报销比例降低10个百分点。

三、门诊特殊病

（一）白血病、恶性肿瘤、器官移植后的抗排异治疗、血友病、终末期肾病透析等疾病治疗：

起付标准为400元，报销比例为75%。（门诊特殊病的辅助性治疗用药费用参照门诊慢性病报销办法报销）

（二）患情感性精神病（含躁狂型、抑郁症）、精神分裂症（不包括单纯型）两类病种的：

按实报销，每月限额1000元，超出限额的费用由个人自付。

四、门诊一般诊疗费、诊察费

（一）基层定点医疗机构（包含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室）当年实际发生的一般诊疗费（基金支付部分）低于总额基数的按实结算，超过总额基数的按总额基数结算。

（二）总额基数计算方法：依据社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、社区卫生服务站（村卫生室）前两年参保人员实际发生门诊平均人次（一日内多次门诊按一次计算）的80%确定该机构一般诊疗费的门诊人次数，每门诊人次分别按8元、4元支付，计算出当年一般诊疗费总额基数。

（三）在实施公立医院医药价格改革的医疗机构发生的门诊诊察费，城乡居民医保基金按最高不超过6元/次的标准报销（不足6元的按实报销）。超标准的部分不纳入门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊病统筹报销范围。

五、学生和未成年人意外伤害待遇

100元（含100元）以内不予报销，100元以上部分按照90％的比例予以报销，一个结算年度内报销总额最高不超过8000元。

六、住院医疗待遇

（一）起付标准：

1、同一结算年度内，一级及以下定点医疗机构400元，二级定点医疗机构600元，三级定点医疗机构800元，转泰州市外定点医疗机构1100元。

2、年度内二次及以上住院起付标准减半，但不低于400元；

3、15日内再次入院视同一次住院，如在不同级别医疗机构住院，起付标准按就高原则收取；

4、普通病种同一年度内连续住院时间每超过90天，视同另一次住院，需再次收取起付标准费用；

5、患恶性肿瘤、肾功能衰竭需透析以及器官移植的，其门诊放疗、化疗、透析及服用抗排异药物的费用，同一结算年度内只收取一次起付标准费用；

6、跨年度连续住院的，本次住院出院时新的结算年度内费用不收起付标准费用，新的结算年度再次入院的按年度第一次住院起付标准收取。

（二）分段报销比例

1、一个结算年度内，起付标准以上6万元以下的，市内定点医疗机构一级及以下报销85%，二级报销70%，三级报销63%；

2、6万元及至20万元的，报销63%；

3、按转诊规定到泰州市外定点医疗机构报销58%。

七、大病保险待遇

（一）起付标准：1.5万元

（二）报销比例：1.5万元至10万元（含）报销比例为60%；10万元以上报销比例为70%。

（三）困难群体的参保人员，起付标准为5000元，5000元至10万元（含）报销比例为70%，10万元以上报销比例为80%。

八、生育医疗待遇

（一）限额补助标准：2000元

（二）低于限额补助标准的，按实补助；高于或等于限额补助标准的，按限额标准补助。

九、异地就医待遇：

（一）按规定办理了异地就医备案的参保人员，各类统筹待遇与在本市内相同。

（二）未按规定办理转诊或异地就医备案手续直接到市内二级及以上或市外定点医疗机构就诊的，除部分定额、限额结算的项目外报销比例在转诊待遇的基础上降低10个百分点。

（三）参保人员在市外旅游、因公出差、求学、探亲、回原户籍地等情形突发急、危、重病抢救或医疗机构认为须立即治疗，就近在市外医疗机构发生的急诊医疗费用，按照市内相同医疗机构等级的报销政策执行。