泰州医保待遇标准

按时足额缴纳城乡居民医保参保费用的参保人员按规定享受城乡居民医保待遇。

（一）门诊医疗待遇

1.门诊统筹

一个结算年度内，参保人员连续合理治疗至痊愈（未有间断为一次，一般不超过7天），在门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用，每次起付标准为30元，起付标准以上报销50%，年内累计最高报销500元。其中对实行乡镇一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站限额150元。

2.门诊慢性病、特殊病报销

参保人员经审核确认患糖尿病出现并发症、高血压Ⅱ期以上、慢性心功能不全二级及以上、慢性阻塞性肺病中度（二级）及以上、心脏瓣膜置换术后、肝硬化（失代偿期）、难治性肾病综合症、脑性瘫痪、慢性肾功能不全失代偿期及以上、耐多药肺结核、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、（类）风湿性关节炎、溃疡性结肠炎等慢性病种，政策范围内的门诊医疗费用报销比例按照参保地定点医疗机构级别分别为：一级60%、二级及以上50%，转参保地外定点医疗机构45%，每人每年总费用最高限报2300元。

参保人员（不含在校学生和未成年人）经审核确认患恶性肿瘤、终末期肾病透析治疗、白血病、血友病、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、重症肝炎（肝功能衰竭）、器官移植后的抗排异药物治疗等特殊病种，并在定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为75%。

在校学生和未成年人因患白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、终末期肾病透析治疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症肌无力、系统性红斑狼疮等特殊病种在门诊进行专科治疗的政策范围内的医疗费用，参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为75%。

参保人员患严重精神障碍的，政策范围内门诊费用按每月800元的标准报销封顶。

3.学生和未成年人意外伤害待遇

学生和未成年人因意外伤害而发生的政策范围内的门诊医疗费用，100元（含100元）以内不予报销，100元以上部分按照90％的比例予以报销，一个结算年度内报销总额最高不超过8000元。

（二）住院医疗待遇

参保人员发生的政策范围内的住院医疗费用，实行起付标准以下由个人自付、起付标准以上按比例报销的办法。

1.起付标准

泰州市内一级定点医疗机构400元，二级定点医疗机构600元，三级定点医疗机构800元，转泰州市外医疗机构1100元。年度内二次及以上住院起付标准减半，但不低于400元；15日内因同一病种再次入院视同一次住院，如在不同级别医疗机构住院，起付标准按就高原则收取；普通病种同一年度内连续住院时间每超过90天，视同另一次住院，需再次收取起付标准费用；患恶性肿瘤、肾功能衰竭需透析以及器官移植的，其门诊放疗、化疗、透析及服用抗排异药物的费用，同一结算年度内只收取一次起付标准费用；跨年度连续住院的，本次住院出院时新的结算年度内费用不收起付标准费用，新的结算年度再次入院的按年度第一次住院起付标准收取。

2.分段报销比例

一个结算年度内，发生政策范围内规定的起付标准以上6万元以下的住院费用：参保地内按定点医疗机构等级分为一级报销85%，二级报销70%，三级报销68%，转泰州市外定点医疗机构报销68%。参保人员发生政策范围内6万元以上、20万元以下的住院费用，由统筹基金报销68%。同时，实行定点医疗机构医保范围内医疗费用68%的基本报销比例政策。靖江市、泰兴市、兴化市可根据各地实际，报销比例在上述标准上可上下浮动，但政策范围内住院报销比例不得低于国家和省相关规定。

未按规定转诊直接在参保地二、三级及参保地外定点医疗机构住院的报销比例在规定标准上降低10个百分点。

3.其他

参保人员经门诊抢救，住院前24小时内的门诊医疗费用参照住院标准报销。因门诊体外冲击波碎石、白内障等日间手术产生的费用参照住院标准报销（具体病种另行制订）。

参保人员患严重精神障碍的，在专科医院住院治疗发生的政策范围内的费用（含普通门诊疾病、门诊慢性病的治疗费用），实行医疗保险统筹基金按实结算，每月5700元封顶支付。参保人员在泰州市内专科医院就医超出封顶线的政策范围内费用由专科医院承担，转泰州市外专科医院就医超出封顶线的政策范围内费用由参保人员承担。住院治疗精神疾病期间由于其他疾病产生的医疗费用按普通疾病办法报销，不再另收起付标准费用。

原22种按单病种结算的疾病，结算办法根据《省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（苏政办发〔2018〕6号）规定另行制订。

（三）门诊一般诊疗费、诊察费

一般诊疗费按相关规定实行定额报销。基层定点医疗机构（包含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室）当年实际发生的一般诊疗费（基金支付部分）低于总额基数的按实结算，超过总额基数的按总额基数结算。

总额基数计算方法：依据社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、社区卫生服务站（村卫生室）前两年参保人员实际发生门诊平均人次的80%确定该机构一般诊疗费的门诊人次数，每门诊人次分别按8元、4元支付，计算出当年一般诊疗费总额基数。

未实施基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构一般诊疗费不列入城乡居民医保基金报销范围，已实施基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构可将其纳入，换药、针灸、理疗、推拿等按疗程只收取一次一般诊疗费。

参保人员在实施城市公立医院医药价格改革的医疗机构发生的门诊诊察费，城乡居民基本医疗保险基金按最高不超过6元/次的标准报销（不足6元的按实报销）。超标准的部分不纳入门诊统筹、门诊慢性病种、门诊特殊病种统筹报销范围。

（四）异地就医待遇

1、长期异地居住待遇。参保人员异地居住时间超过半年，可在参保地医疗保险经办机构办理异地就医相关手续，经备案后在异地居住地医疗保险定点医疗机构就医，其在异地居住期内在当地定点医疗机构发生的医疗费用按参保地医疗保险支付办法执行。异地就医人员需要转诊就医的，可在异地居住地的二级及以上医疗机构办理转诊手续，发生的医疗费用按参保地的转诊待遇享受。

靖江市、泰兴市、兴化市异地就医、转外就医的参保人员在异地就医发生的医疗费用直接结算的医疗保险待遇按照本实施办法执行。

2、临时外出待遇。参保人员在境内因旅游、探亲、因病回原籍治疗等原因，在异地因急诊（学生不限）可就近就医并提供入院前的急诊证明材料，其医疗费用报销标准按参保地医疗保险支付办法执行。

按时足额缴纳城乡居民医保参保费用的参保人员按规定享受大病保险待遇。